Cererea de mediere

CERERE DE MEDIERE*
(se completează în cazul în care medierea este solicitată de una din părţi)

Nr.__ din ____/____/____

Către : ......................................-Birou de Mediator, cu sediul in Bucuresti, sector ............. Bloc..... Sc..... etaj,..... tel: ............. În atenţia: Dlui (Dnei)  Mediator .........................................., Subsemnatul (a), ________________________ , domiciliat(ă) în ________________________, Str.________________________________, nr._____________, bl.___.,etaj______ ap.____, sector____________, judeţul ___________________, identificat prin CI seria________, nr. __________________ , CNP________________________________, telefon_____________________, e-mail______________________________, fax ______________________; Sau Subscrisa ____________________________________, cu sediul în ________________________, str. ________________________, nr.______, bl______, etaj____, sector, ___________________ judetul , înregistrat în O.R.C. sub nr___________________, având codul de înregistrare fiscală (CIF) nr. ___________________., cont bancar nr. ____________________________________________________, deschis la Banca ___________, reprezentata legal de Dl./D-na. ____________________ în calitate de ________________________________conform ______________________________ identificat/ă prin CI seria________, nr. __________________ , CNP________________________________, telefon_____________________, e-mail______________________________, fax ______________________; Vă solicit să luaţi act de intenţia mea ferma de a iniţia procedura de mediere cu: Numitul (a), ________________________ , domiciliat(ă) în ________________________, Str.________________________________, nr._____________, bl.___.,etaj______ ap.____, sector____________, judeţul ___________________, identificat prin CI seria________, nr. __________________ , CNP________________________________, telefon_____________________, e-mail______________________________, fax ______________________; Sau S.C ____________________________________, cu sediul în ________________________, str. ________________________, nr.______, bl______, etaj____, sector, ___________________ judetul , înregistrat în O.R.C. sub nr___________________, având codul de înregistrare fiscală (CIF) nr. ___________________., cont bancar nr. ____________________________________________________, deschis la Banca ___________, reprezentata legal de Dl./D-na. ____________________ în calitate de ________________________________conform ______________________________ identificat/ă prin CI seria________, nr. __________________ , CNP________________________________, telefon_____________________, e-mail______________________________, fax ______________________; privind (descrieţi obiectul medierii): _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ În acest scop, sunt de acord sa închei un contract de mediere avand ca obiect desfăşurarea procedurilor mediere conform legii.


Semnătura ( ştampila) Data